|
Арава
| |
| Olusha | Дата: Среда, 06.08.2014, 00:06 | Сообщение # 181 |
 Генерал-полковник
Группа: Друзья
Сообщений: 972
Статус: Offline
| Diana, обязательно будешь такой как была! На все время нужно. 
РА с октября 2011 г. Сейчас принимаю: 12,5 мг метотрексат, фолиевая кислота по 1т 3 р/д,биологический препарат Сарилумаб 2 укола в месяц - участвую в исследовании. Нет побочек. Ттт ттт ттт. Полная ремиссия с октября 2012 г.
|
| |
| |
| Diana | Дата: Среда, 06.08.2014, 00:36 | Сообщение # 182 |
 Генерал-лейтенант
Группа: Друзья
Сообщений: 781
Статус: Offline
| Olusha, ОКСИ Спасибо! Очень надеюсь, что все мы будем счастливы
и никакие болезни нам не будут помехой!
ОКСИ, как твое самочувствие? Как арава, помогает уже в полной мере?
РА с 2014г. лефлютаб 20 мг в день, метипред - 4 мг
1/03/2016 метипред 4 мг, НПВС, кальций
1/10/2016 сульфасалазин, метипред, кальций
1/11/2017 метотрексат. метипред
|
| |
| |
| Katerina | Дата: Среда, 06.08.2014, 04:08 | Сообщение # 183 |
 Генерал-полковник
Группа: Друзья
Сообщений: 1128
Статус: Offline
| Diana, ПОЗДРАВЛЯЮ!!! СЧАСТЬЯ НОВОЙ СЕМЬЕ!!! ЗДОРОВЬЯ, ЛЮБВИ И СОГЛАСИЯ!!!
РА с 11.2013г. Лечиться начала с 15.02.2014г Элафра, целебрекс, аювердическое лекарство.Ремиссия с 12.2014г по 01.2016г. Сейчас метотрексат 10 мг и целебрекс 200 мг утро-вечер.
|
| |
| |
| Diana | Дата: Среда, 06.08.2014, 10:52 | Сообщение # 184 |
|
Генерал-лейтенант
Группа: Друзья
Сообщений: 781
Статус: Offline
| Katerina, спасибо! ОЧень надеюсь, что он не пожалеет, ведь жена с таким диагнозом изначально не подарок. Хотя мы уже до этого много прошли, так что закаленные)
РА с 2014г. лефлютаб 20 мг в день, метипред - 4 мг
1/03/2016 метипред 4 мг, НПВС, кальций
1/10/2016 сульфасалазин, метипред, кальций
1/11/2017 метотрексат. метипред
|
| |
| |
| Katerina | Дата: Среда, 06.08.2014, 10:55 | Сообщение # 185 |
|
Генерал-полковник
Группа: Друзья
Сообщений: 1128
Статус: Offline
| Diana, да ладно тебе, что такое диагноз-текст на бумажке...
РА с 11.2013г. Лечиться начала с 15.02.2014г Элафра, целебрекс, аювердическое лекарство.Ремиссия с 12.2014г по 01.2016г. Сейчас метотрексат 10 мг и целебрекс 200 мг утро-вечер.
|
| |
| |
| tiana_t | Дата: Среда, 06.08.2014, 15:45 | Сообщение # 186 |
|
Генералиссимус
Группа: Друзья
Сообщений: 1549
Статус: Offline
| Цитата Diana (  ) Diana
Вот тут с псор. форума ( у них тоже артрит бывает ПА), пишет:
""От аравы мне было хорошо, но я лысеть начал, как то не эстетично клочками, и поэтому "переехал" на метатрексат, на нём практически хорошо, но он хуже аравы, в моём случае. Поэтому приходиться раз в пол года, примерно, делать подколы и временно порцию мхт повышать"
дебют артрита с2004 года(после родов),сульфасалазин 2006 год,лечилась нетрадиционно-артрит никуда не делся,с июля 2014 года Сульфасалазин 2*2,НПВС,с февраля сульф.3+3, НПВС,с 08.15г. метотрексат 10 мг+5 мг фольки. С 12.15г мет-ат 15+11 мг фольки.
|
| |
| |
| Diana | Дата: Среда, 06.08.2014, 22:16 | Сообщение # 187 |
|
Генерал-лейтенант
Группа: Друзья
Сообщений: 781
Статус: Offline
| tiana_t, вот вот... на араве хорошо, так не хочется метотрексат. а выбора нет... чтож они туда кладут, что волосы лезут. причем тока на голове, ну пусть бы на ногах повыпадали, я б даже не против была))
РА с 2014г. лефлютаб 20 мг в день, метипред - 4 мг
1/03/2016 метипред 4 мг, НПВС, кальций
1/10/2016 сульфасалазин, метипред, кальций
1/11/2017 метотрексат. метипред
|
| |
| |
| submarine | Дата: Среда, 06.08.2014, 22:51 | Сообщение # 188 |
 Майор
Группа: Друзья
Сообщений: 95
Статус: Offline
| Diana, перечитываю темки про другие таблетки, скоро мне предстоит смена.. а вам что врач сказал? садится на метотриксат?
Во всех ведь этих таблетках сильнейшая химия, вот волосы и выпадают..Добавлено (06.08.2014, 22:51)
---------------------------------------------
я вот тут еще подумала, ведь если препарат подходит, то и побочек не будет сильных,
я лично не помню, чтобы мне было плохо на плаквениле или метотриксате, а вот на слабеньком сульфе стало плохо.
РА с 1986, лечилась плаквенилом и метотриксатом, c 2014 cульфасалазин
|
| |
| |
| Diana | Дата: Среда, 06.08.2014, 23:04 | Сообщение # 189 |
|
Генерал-лейтенант
Группа: Друзья
Сообщений: 781
Статус: Offline
| submarine, сказал, что раз волосы лезут так сильно, до облысения то менять будем 100% на метотрексат. остальные типа при серонегативный форме не эффективны. Уменьшение дозировки увы не помогло, очень жаль. Сча вот сижу без базы и совсем не хорошо. По араве у мен яза 5 месяцев с печенью и почками все ок, и боли ушли почти. Я за 4 месяца 2 раза НПВС пила, а сча каждый день. Ну вот волосы и стали моей побочкой, врач очень сожалела, но сказала меняем.
РА с 2014г. лефлютаб 20 мг в день, метипред - 4 мг
1/03/2016 метипред 4 мг, НПВС, кальций
1/10/2016 сульфасалазин, метипред, кальций
1/11/2017 метотрексат. метипред
|
| |
| |
| Clairanna | Дата: Среда, 06.08.2014, 23:19 | Сообщение # 190 |
 Генералиссимус
Группа: Друзья
Сообщений: 1434
Статус: Offline
| submarine, Diana, у меня серонегативный, но врачи всегда (как начала лечиться) назначали плаквенил, объясняя это тем, что у меня уже все суставы поражены спасать нечего, но без базы нельзя, выбирали самый щадящий, и действительно от него у меня никаких побочек не было, я боялась за глаза, но постоянно обследовалась нет ли изменений. Метотрексат онкологический препарат та еще химия, плаквенил - малярный.
ЮРА серонегативный с 1991г. Эндопротезирование обоих ТБС и КС. Найз. Метотрексат 15 мг. Фолиева к-та. Лозап. Омега - 3. Омез.
|
| |
| |
| Diana | Дата: Четверг, 07.08.2014, 00:36 | Сообщение # 191 |
|
Генерал-лейтенант
Группа: Друзья
Сообщений: 781
Статус: Offline
| Насколько я поняла из того, что читала и рассказывала врач, то на сегодняшний день, принято, что если только обнаружен и поставлен диагноз, сразу вести агрессивную терапию, чтобы в ремиссию загнать болезнь. Тоже самое мы читали на зарубежных сайтах. Поэтому была выбрана арава,я была уверена, что она в ремиссию меня точно уведет. Метотрексат боюсь, но ведь пьют же люди и ремиссия у них. если б только не болело каждый день. уже и вспоминаю, что 2 месяца назад все был гуд. Главное найти оптимальную схему лечения и не сдаваться, ну и не забивать на себя, проверяться. Хотя так не люблю эти больницы, эх )
РА с 2014г. лефлютаб 20 мг в день, метипред - 4 мг
1/03/2016 метипред 4 мг, НПВС, кальций
1/10/2016 сульфасалазин, метипред, кальций
1/11/2017 метотрексат. метипред
|
| |
| |
| Clairanna | Дата: Четверг, 07.08.2014, 00:46 | Сообщение # 192 |
|
Генералиссимус
Группа: Друзья
Сообщений: 1434
Статус: Offline
| Diana, пот нашла статью про араву (ЛФ) и метотрексат (МТ)
Базисные средства – обязательный компонент в лечении РА
На сегодняшний день не существует лекарства, которое позволило бы полностью излечить РА. Терапия проводится постоянно, в течение всей жизни больного. Воспалительный процесс при этом заболевании отличается устойчивостью к медикаментозному воздействию. Для такой резистентности больному приходится назначать одновременно несколько лекарств, причем базисные средства являются обязательным компонентом этого комплекса. Медикаменты данного класса принято разделять на традиционные и биологические. Все они эффективны лишь у части больных и, кроме того, способны вызывать побочные реакции.
По данным клинических испытаний, каждый из базисных препаратов, как традиционных, так и биологических, позволяет добиваться ощутимого улучшения примерно у 60 % больных, но заранее предсказать результат невозможно – его можно оценить лишь в процессе лечения. Выбор препарата для базисной терапии проводится с учетом эффективности этих средств, риска нежелательных явлений и стоимости лечения. Поскольку назначение биологических средств связано с опасностью возникновения серьезных инфекционных осложнений и требует очень больших затрат, считается, что их использование обычно может быть оправданно лишь при недостаточной эффективности традиционных базисных препаратов [2]. В настоящее время в качестве первого базисного средства на ранней стадии РА наиболее широко применяется метотрексат (МТ).
Большое количество посвященных МТ публикаций, появившихся в 1980–1990–х гг., обеспечили ему широкую известность. В этот период были разработаны и начали регулярно применяться на практике стандартные количественные методы, позволяющие достоверно оценивать динамику воспалительных изменений и скорость прогрессирования деструкции суставов на фоне проводимой терапии. Использование таких методов при проведении клинических исследований дало возможность наглядно продемонстрировать высокую клиническую эффективность МТ и его достоверный антидеструктивный потенциал. Эти сообщения привлекли внимание специалистов, и препарат был опробован на очень большом клиническом материале, продемонстрировав наряду с хорошей эффективностью вполне удовлетворительную переносимость. Накопленный опыт практического применения МТ позволил отработать стандартные методы мониторинга побочных реакций, которые сейчас хорошо известны всем ревматологам и, как правило, позволяют избегать серьезных осложнений. Высокая эффективность и вполне удовлетворительная переносимость МТ в сочетании со сравнительно невысокой стоимостью позволили ему стать препаратом выбора для лечения РА и занять лидирующее положение среди медикаментов своего класса. В настоящее время МТ считается золотым стандартом базисной терапии РА [3].
Клинико–фармакологическая характеристика лефлуномида
Лефлуномид (ЛФ; Арава) появился в клинической практике в 1998 г., когда МТ уже прочно занимал ведущие позиции среди базисных препаратов. Клиническое применение ЛФ пока еще сдерживается его сравнительно высокой стоимостью, хотя по своим параметрам он может быть вполне разумной альтернативой МТ, прежде всего на ранней стадии РА.
Фармакодинамика
По механизму действия и МТ, и ЛФ являются антиферментными препаратами. МТ реализует свой эффект за счет ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме фолиевой кислоты.Лечебное действие ЛФ связано с подавлением активности дигидрооротатдегидрогеназы, которая обеспечивает выработку пиримидиновых нуклеотидов [4]. Их недостаток приводит к нарушению синтеза ДНК и РНК в лимфоцитах, уменьшению пролиферации этих клеток и снижению продукции антител. В результате уменьшается активность аутоиммунных реакций, поддерживающих хроническое течение воспалительного и деструктивного процессов, развивающихся в пораженных суставах больных РА. Помимо отчетливого иммунодепрессивного действия ЛФ обладает также собственно противовоспалительной активностью. Она не зависит от его влияния на иммунную систему и опосредована ингибированием циклооксигеназы–2 в сочетании с уменьшением высвобождения гистамина. Наличие такого комбинированного эффекта привлекло к себе внимание уже на самых ранних этапах изучения ЛФ, поэтому он изначально разрабатывался как препарат для лечения РА. Проведение клинических испытаний с участием ревматологических центров многих стран позволило за короткий срок накопить обширный клинический материал и разработать оптимальную схему лечения, очень удобную для практического использования.
Фармакокинетика
Уникальные фармакокинетические параметры ЛФ, с одной стороны, обеспечивают быстрое его накопление и устойчивое поддержание терапевтической концентрации в организме, а с другой – позволяют при необходимости быстро вывести препарат. Исходно ЛФ не обладает существенной терапевтической активностью, но в стенке кишечника и в печени превращается в активный метаболит – терифлуномид (А771726). Концентрация А771726 достигает максимума через 6–12 часов после приема ЛФ внутрь [5]. Относительная биодоступность составляет 82 % для таблеток по 100 мг и 94 % для таблеток по 10 мг. Индивидуальная вариабельность данного параметра – 13,7 %. Прием ЛФ с пищей снижает скорость его абсорбции, но не влияет на биодоступность. При использовании в качестве поддерживающей дозы 20 мг/сут средняя концентрация А771726 в плазме стабилизируется на уровне приблизительно 35 мг/л. Стабильная концентрация в плазме достигается примерно через 7 недель. Длительный период полувыведения А771726 позволяет быстрее достичь стабильной концентрации при использовании в первые 3 дня лечения насыщающей дозы 100 мг/сут.
А771726 медленно выводится с калом и мочой. В течение первых 96 часов преобладает почечный путь выведения, затем – кишечный. К 28–му дню 43 % принятой дозы выводится с мочой и 48 % – с калом. Низкая скорость выведения препарата объясняется прежде всего тем, что основная часть метаболита А771726, поступающего из циркуляции в просвет кишечника, всасывается обратно в кровоток. Назначение активированного угля или холестирамина ускоряет выведение А771726 из плазмы за счет связывания его в кишечнике и нарушения рециркуляции. Прием холестирамина по 8 г 3 раза в день или активированного угля по 50 г 4 раза в день снижает концентрацию А771726 на 40 и 37 % за 24 часа и на 49–65 и 48 % за 48 часов соответственно. Период его полувыведения при этом уменьшается до 1–2 дней.
Режимы дозирования
Разработанная для ЛФ методика клинического применения значительно удобнее, чем общепринятая схема лечения с использованием МТ. Существенным недостатком МТ является необходимость эмпирического подбора эффективной терапевтической дозировки. Лечение начинают с небольшой дозы (7,5–10 мг в неделю). После 2–3 месяцев регулярной терапии врач оценивает степень достигнутого улучшения и при необходимости увеличивает дозу препарата. Пока еще не существует четких нормативных рекомендаций по оценке эффективности лечения. Каждый специалист оценивает эффект совершенно произвольно, исходя в основном из своего личного опыта. В результате время, которое тратится на подбор адекватной дозы, значительно увеличивается. Зачастую необходимая коррекция дозы не проводится вообще или проводится с большим опозданием, и возможность радикального улучшения отдаленного прогноза болезни может быть упущена.
Схема лечения ЛФ максимально стандартизована и позволяет подавлять активность РА в кратчайшие сроки. Обычно в первые 3 дня ЛФ назначается в дозе 100 мг/сут, после чего больной продолжает принимать его по 20 мг/сут. При хорошей переносимости дальнейшая коррекция дозы не требуется. Не следует уменьшать дозу или прерывать лечение после снижения активности болезни и улучшения самочувствия пациента, поскольку это неизбежно приведет к обострению заболевания. Если возникают побочные реакции, доза ЛФ может быть уменьшена вдвое (до 10 мг/сут). Препарат Арава выпускается в виде таблеток по 10, 20 и 100 мг. Таблетки по 100 мг расфасованы по три штуки, и больной принимает их по одной в день в течение первых 3 дней лечения. Таблетки по 20 мг расфасованы по 30 штук и назначаются по одной в день постоянно в качестве поддерживающей терапии. Таблетки по 10 мг предназначены для тех пациентов, которые плохо переносят препарат. Они также назначаются по одной в день постоянно. Если возникает необходимость снижения дозы, а таблетки по 10 мг на данный момент в продаже отсутствуют, больной может принимать Араву по 20 мг/сут через день. Поскольку ЛФ сохраняется в организме в течение длительного срока, такая схема приема позволяет поддерживать ту же концентрацию активного метаболита, что и назначение препарата по 10 мг/сут.
В последнее время при назначении Аравы врачи нередко отступают от классической схемы и начинают терапию с дозы 20 мг/сут. Это увеличивает промежуток времени, необходимый для получения оптимальной концентрации, и может несколько отдалить появление клинического улучшения, но в известной степени снижает риск возникновения побочных реакций. В целом ряде случаев подобная тактика может быть вполне оправданна. Многим больным снижение скорости накопления препарата облегчает процесс адаптации к нему и позволяет избегать нежелательных явлений, которые могут быть связаны с ускоренной перестройкой метаболических процессов. Это особенно актуально для пожилых и ослабленных пациентов, а также при наличии сопутствующей патологии.
Однако на ранней стадии РА скорость накопления активного метаболита ЛФ, вероятно, может иметь особое значение для получения желаемого результата и улучшения прогноза болезни в целом. Поэтому классическая схема лечения с использованием высоких доз ЛФ в первые 3 дня представляется предпочтительной. Нередко в силу ряда причин (запоздалое обращение пациента за медицинской помощью, недостаточно типичная картина болезни, позднее направление больного на консультацию к специалисту и т. д.) решение вопроса о назначении адекватной терапии на ранней стадии РА затягивается. В подобных ситуациях ЛФ, способный обеспечить эффект в кратчайший срок, может оказаться незаменимым. Использование в первые 3 дня лечения высокой насыщающей дозы позволяет резко ускорить действие препарата и получить эффект значительно раньше, чем при использовании других традиционных базисных препаратов, включая МТ. При этом пациенты нередко отмечают явное улучшение самочувствия уже на 1–й неделе лечения. Не исключено, что ЛФ способен менять прогноз болезни не только в первые 3 месяца от ее начала, но и в несколько более поздние сроки.
Побочные эффекты
По частоте и тяжести побочных реакций ЛФ не имеет существенных отличий от МТ. В целом больные переносят его вполне удовлетворительно. К числу наиболее частых побочных эффектов ЛФ относятся диарея, повышение активности трансаминаз, алопеция, кожные высыпания, тошнота. Другие нежелательные явления встречаются довольно редко. Указанные изменения могут значительно уменьшаться или исчезать при снижении дозы ЛФ до 10 мг/сут. Тем не менее у ряда больных (14–19 % лечение препаратом приходится прекращать.
Поскольку ЛФ, как и МТ, может вызывать повышение активности ферментов печени, при проведении лечения требуется аналогичный лабораторный контроль. Следует ежемесячно определять активность трансаминаз (АСТ и АЛТ). Чаще наблюдается повышение АЛТ – более чувствительный показатель нежелательного действия ЛФ на печень. Активность АЛТ необходимо оценивать до назначения препарата и затем контролировать ежемесячно. При повышении уровня АЛТ в 2–3 раза по сравнению с верхней границей нормы следует повторить исследование и в случае подтверждения результата снизить дозу ЛФ до 10 мг/сут. Если, несмотря на снижение дозы, сохраняется 2–3–кратное увеличение активности АЛТ или она повышается более чем в 3 раза по сравнению с нормой, следует прекратить лечение и провести процедуру «отмывания». Назначаются активированный уголь или холестирамин, которые обеспечивают ускоренное выведение ЛФ из организма и снижение его концентрации в плазме ниже уровня, доступного для определения (< 0,02 мг/л).
В редких случаях ЛФ может вызывать цитопении. Вероятность их развития несколько возрастает при его использовании в сочетании с МТ. Поэтому пациенты, которые получают ЛФ, нуждаются в регулярном контроле содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови. В первые 6 месяцев лечения такой контроль рекомендуется проводить ежемесячно, а затем – 1 раз в 6–8 недель.
Клинические исследования и опыт применения лефлуномида
Наиболее крупное контролируемое двойное слепое испытание, в котором сопоставлялась эффективность и переносимость базисной терапии с использованием МТ и ЛФ, проведено у 999 больных, наблюдавшихся в 117 медицинских центрах Европы и Южной Африки [6]. В этом исследовании 501 больной принимал ЛФ и 498 – МТ. Следует подчеркнуть, что только 10 % пациентов, получавших МТ, одновременно принимали фолиевую кислоту. После 1–го года лечения 20 %–ный ответ по критериям АКР достоверно чаще регистрировался у больных, получавших МТ, но после 2–го года лечения эти различия исчезали. По итогам двухлетнего наблюдения динамика основных клинических показателей активности на фоне лечения МТ и ЛФ существенно не различалась. Прогрессирование рентгенологических изменений также было сходным в обеих группах. Однако время, за которое достигнуто достоверное улучшение по критериям АКР, на фоне лечения ЛФ было значительно короче, чем при использовании МТ (74 ± 80 и 101 ± 92,5 дня соответственно).
Более быстрое действие ЛФ подтверждается и результатами магнитно–резонансной томографии. Reece R.J. и соавт. выполняли томографию воспаленных коленных суставов у 39 больных РА, 18 из которых получали ЛФ и 21 – МТ. Исследование выполнялось до и через 4 месяца после назначения терапии. При этом ЛФ обеспечивал достоверно более значительное уменьшение выраженности воспалительных изменений синовиальной оболочки, чем МТ [7].
В последние годы практика использования фолиевой кислоты для предупреждения нежелательных явлений, связанных с назначением МТ, получает все большее распространение. Такую сочетанную терапию предлагается использовать как стандартный метод применения МТ [8]. Между тем, по данным исследования, которое проводилось в 42 центрах США и Канады, МТ, назначавшийся в сочетании с фолиевой кислотой, заметно уступал ЛФ по эффективности [9]. В этом исследовании 182 больных получали ЛФ, 180 – МТ и 118 – плацебо. Все пациенты принимали фолиевую кислоту. На фоне лечения ЛФ, МТ и плацебо 20 %–ный ответ по критериям АКР зарегистрирован в 52, 46 и 26 % случаев соответственно, а 50 %–ный ответ наблюдался у 34, 23 и 8 % больных соответственно. Достоверных различий между группами, получавшими ЛФ и МТ, по этим параметрам не наблюдалось. В то же время оба препарата достоверно улучшали функцию суставов и качество жизни больных РА по сравнению с плацебо. ЛФ значительно превосходил МТ по влиянию на индекс утраты трудоспособности, продуктивность труда, а также на ряд показателей, характеризующих функцию суставов. При этом динамика функциональных показателей коррелировала с ответом по критериям АКР.
После 2 лет лечения ЛФ обеспечивал сохранение 20 %–ного ответа по критериям АКР в 79 %, а при использовании МТ – в 67 % случаев (р = 0,049); 50 %–ный ответ сохранялся в 56 и 43 % случаев (р = 0,053), а 70 %–ный ответ – в 26 и 20 % соответственно [10]. У больных, получавших ЛФ, деструктивные изменения суставов на первом году лечения развивались медленнее, чем при использовании МТ (р = 0,0499). Прогрессирование деструктивных изменений суставов на фоне лечения ЛФ и МТ в течение 2–го года существенно не различалось.
Несмотря на то что ЛФ и МТ обладают однонаправленным побочным действием, сочетание этих препаратов может быть с успехом использовано для комбинированной базисной терапии при недостаточной эффективности одного из них. Kremer J.R. и соавт., изучавшие эффективность такой комбинации, назначали ЛФ пациентам, которые без существенного клинического улучшения принимали МТ в дозе 10–20 мг в неделю [11]. При проведении комбинированной терапии доза МТ оставалась прежней. Лечение ЛФ начинали с насыщающей дозы 100 мг/сут в течение первых 2 дней, после чего больные принимали его по 10 мг/сут. При недостаточной эффективности доза ЛФ повышалась до 20 мг/сут, а при возникновении побочных реакций допускалось ее снижение до 10 мг через день. В целом больные хорошо переносили препараты и в большинстве случаев принимали ЛФ по 20 мг/сут. Такое лечение обеспечивало достоверное повышение эффективности по сравнению с монотерапией МТ. Позднее авторы отказались от использования насыщающей дозы и начинали лечение ЛФ с 10 мг/сут, повышая эту дозу по мере необходимости [12].
Терапия, проводившаяся по такой схеме, в целом была не менее эффективной, но реже вызывала повышение активности трансаминаз (лабораторный контроль при использовании комбинации ЛФ и МТ проводится так же, как и при монотерапии этими препаратами). Благоприятные результаты могут быть получены и при добавлении МТ больным, которые без существенного улучшения принимают ЛФ. Авторы, проводившие такое исследование, рекомендовали пациентам продолжать лечение ЛФ в прежней дозе (20 мг/сут) и добавляли к нему МТ по 5–7,5 мг в неделю [13].
Исследования последних лет показали, что ЛФ может успешно конкурировать с МТ в качестве основы для создания комбинаций базисных средств. Так, анализ результатов комбинированной базисной терапии ЛФ в дозе 20 мг/сут и циклоспорином по 2,5–5 мг/кг/сут показал, что такое сочетание давало достоверно более благоприятные результаты, чем монотерапия этими препаратами, без существенного повышения частоты побочных реакций [14]. Вероятно, одним из наиболее перспективных может быть сочетание ЛФ с биологическими препаратами. Уже накоплен достаточно большой опыт его использования в комбинации с инфликсимабом [15]. Добавление инфликсимаба к лечению больных, которые без существенного улучшения принимали ЛФ, обеспечивало значительное повышение эффективности проводимой терапии, причем переносимость такой комбинации была вполне удовлетворительной.
Накопленный к настоящему времени опыт практического применения ЛФ однозначно свидетельствует о том, что он может представлять серьезный интерес для использования в качестве препарата выбора на ранней стадии РА. Конечно, эти данные не позволяют сделать определенное заключение о явном преимуществе ЛФ или МТ. Однако они убедительно свидетельствуют о необходимости проведения масштабных исследований в условиях реальной клинической практики. Только такие работы могут обеспечить необходимый материал для разработки обоснованных рекомендаций по тактике базисной терапии, прежде всего по выбору оптимального препарата на ранней стадии РА, когда своевременная адекватная терапия способна серьезно изменить отдаленный прогноз заболевания.
Контролируемые испытания препарата, которые дают возможность обосновать его внедрение в клиническую практику, не позволяют решить всех задач, связанных с его применением, поскольку проводятся на ограниченных контингентах искусственно отобранных больных по жестко заданной схеме. По целому ряду вопросов результаты, полученные в двойных слепых испытаниях, скорее помогают сформулировать проблему и наметить пути ее дальнейшего изучения. Данные, необходимые для ее решения, могут быть получены лишь объединенными усилиями многих медицинских центров в рамках выполнения крупных общенациональных программ.
Примером такого плодотворного сотрудничества является российское исследование по изучению эффективности и переносимости ЛФ [16]. В этой работе приняли участие 68 специалистов–ревматологов из разных регионов России, которые наблюдали в общей сложности 414 больных РА. Материалы, полученные в ходе исследования, позволили обобщить первый значительный опыт применения ЛФ в условиях российских медицинских учреждений. Препарат назначался в дозе 100 мг/сут в течение первых 3 дней и далее – по 20 мг/сут. В качестве основного показателя активности заболевания и эффективности проводимой терапии использовался индекс DAS 28. Уже через месяц от начала терапии отмечалась достоверная положительная динамика клинических признаков активности РА, которая существенно возрастала на протяжении 6 месяцев лечения.
В целом по группе благоприятные результаты получены у 300 из 414 больных (73 %, начавших принимать препарат. У 83 (20 % из них эффект по DAS 28 расценивался как хороший и у 217 (53 % – как удовлетворительный. При этом положительная динамика клинических показателей воспалительной активности сопровождалась достоверным повышением качества жизни пациентов. У 62 (15 % больных существенного улучшения достигнуть не удалось. Как правило, пациенты хорошо переносили проводимую терапию. Побочные эффекты зарегистрированы у 152 (37 % больных. Наиболее часто встречались изменения со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, диарея, боли в животе), повышение активности трансаминаз и кожные реакции (зуд, сыпь, выпадение волос).
ЛФ был отменен из-за побочных реакций у 52 (12 % больных. Наиболее частой причиной отмены - у 19 больных - были кожные изменения. В 11 случаях препарат был отменен из-за диспепсических явлений (диарея, тошнота, боли в животе). У шестерых лечение прекращено в связи с повышением активности трансаминаз. Другие побочные реакции приводили к необходимости отмены ЛФ лишь в единичных случаях. После отмены препарата все побочные эффекты полностью купировались. У 100 пациентов отмены ЛФ не потребовалось и лечение было продолжено, но у 13 из них доза была снижена до 10 мг/сут.
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день результаты отечественных и зарубежных исследований позволяют считать ЛФ одним из наиболее перспективных базисных препаратов. По своим клиническим и фармакоэкономическим показателям он представляется практически единственной реальной альтернативой МТ при лечении больных с ранней стадией РА в российских медицинских учреждениях.
ЮРА серонегативный с 1991г. Эндопротезирование обоих ТБС и КС. Найз. Метотрексат 15 мг. Фолиева к-та. Лозап. Омега - 3. Омез.
Сообщение отредактировал Clairanna - Четверг, 07.08.2014, 00:49 |
| |
| |
| Diana | Дата: Четверг, 07.08.2014, 01:15 | Сообщение # 193 |
|
Генерал-лейтенант
Группа: Друзья
Сообщений: 781
Статус: Offline
| Clairanna, очень интересная статья. как бы договориться с организмом, чтоб он не реагировал на араву как на врага))
РА с 2014г. лефлютаб 20 мг в день, метипред - 4 мг
1/03/2016 метипред 4 мг, НПВС, кальций
1/10/2016 сульфасалазин, метипред, кальций
1/11/2017 метотрексат. метипред
|
| |
| |
| Clairanna | Дата: Четверг, 07.08.2014, 01:31 | Сообщение # 194 |
|
Генералиссимус
Группа: Друзья
Сообщений: 1434
Статус: Offline
| Текст научной работы на тему "ПОЗДНИЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ — ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ". Научная статья по специальности "Медицина и здравоохранение"
Н.А. Шостак, А.А. Клименко
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
В статье представлены данные о лечении больных с поздней стадией ревматоидного артрита (РА), обосновано длительное лечение базисными противоревматическими препаратами, в том числе лефлуномидом как препаратом первой линии. Приводится клиническое наблюдение пациента с поздней стадией РА на фоне лечения аравой.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, поздняя стадия, базисные препараты, лефлуномид.
Контакты: Надежда Александровна Шостак aaklimenko@yandex.ru
В настоящее время костно-мышечная патология находится в центре внимания врачей во всем мире. В России болезни опорно-двигательного аппарата являются социально отягощающим фактором, занимая 2-е место по дням и 3-е по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. В 2003 г. ВОЗ сообщила, что хронические инвалидизирующие заболевания опорно-двигательного аппарата, такие как ревматоидный артрит (РА), связаны со значительным снижением качества жизни пациента [1].
РА является хроническим системным воспалительным заболеванием соединительной ткани аутоиммунной природы, сопровождающимся преимущественным поражением периферических суставов с развитием в них эрозивнодеструктивных изменений и сочетающимся в ряде случаев с внесуставными проявлениями [2].
Прогрессирование РА — динамический процесс, который условно подразделяют на несколько стадий.
Ранний РА является условно выделяемой клинико-патогенетической стадией болезни при ее длительности не более 1 года [3]. Если подходить более строго, то только первые 6 мес заболевания можно отнести к раннему РА [4]. Дебют болезни характеризуется развитием синовита и внесустав-ных проявлений и связан с выраженными нарушениями клеточных и гуморальных иммунных реакций [1].
Ранняя стадия РА характеризуется выраженным активационным процессом в лимфоцитах периферической крови и синовиальной жидкости, нарастанием в синовиальной ткани уровня активированных СБ4+Т-лимфоцитов и цито-кинов макрофагального происхождения, провоспалительная и деструктивная активность которых играет решающую роль в поражении суставов, а также интенсивным синтезом антител в периферической крови, приводящим к образованию иммунных комплексов, вызванных В-клеточной активизацией [5]. «Ранний» РА — промежуток времени, в течение которого активная терапия может эффективно затормозить прогрессирование поражения суставов.
Вторая, развернутая, стадия РА, проявляется нарушением ангиогенеза, активизацией эндотелия, клеточной миграцией, инфильтрацией активированными СБ4+Т-лимфоцитами синовиальной ткани, образованием ревматоидных факторов и иммунных комплексов, синтезом «провос-палительных» цитокинов, простагландинов, коллагеназы и металлопротеиназ.
Поздняя стадия, иммунологическими особенностями которой являются соматическая мутация и дефекты апоптоза синовиальных клеток, в соответствии с клинической классификацией РА, утвержденной Ассоциацией ревматологов России (2007) [2], характеризуется уже тяжелым, необратимыми деструктивным процессом в суставах с нередким развитием внесуставных проявлений заболевания.
Лечение поздней стадии ревматоидного артрита
Проблема лечения в поздней стадии РА включает в себя необходимость не только адекватно подобранной «базисной» терапии, но и решения вопросов социальной адаптации пациентов, физической независимости и улучшения качества жизни в целом. Согласно рекомендациям БиЬЛЯ (2010), как только больному устанавливают диагноз РА, ему сразу должно быть назначено лечение синтетическим базисным противовоспалительным препаратом (БПВП) [3].
Лечение БПВП необходимо начинать не позднее 3 мес после развития РА, при этом требуются быстрое наращивание дозы для достижения оптимального эффекта (БЛ828 <2,4) и последующая замена препарата в течение 2—4 мес при его неэффективности. Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии, а также в поздней стадии, в том числе для поддержания ремиссии.
Необходимость продолжения терапии в поздней стадии заболевания подтверждается тем, что пациенты, длительно страдающие РА, значительно хуже «отвечают» на лечение БПВП, чем пациенты, у которых лечение начато в ранней стадии болезни. У больных, которые получали адекватную «базисную» терапию на протяжении всего периода болезни, продолжительность жизни выше, чем у тех, кому в силу разных причин такая терапия не проводилась или проводилась эпизодически [4].
К БПВП первого ряда отнесены метотрексат (МТ), лефлуномид (ЛЕФ), сульфасалазин (СУЛЬФ) и препараты золота. Доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов (уровень доказательности А). Препараты второй линии — гидроксихлорохин и др. — применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними.
Если после первоначального назначения БПВП цель терапии не достигнута, при наличии факторов неблагоприятного прогноза — ревматоидный фактор (РФ)+/антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)+, раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование, высокая активность болезни — обсуждается возможность добавления к терапии генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). При отсутствии факторов неблагоприятного прогноза назначают другой синтетический БПВП.
Больным, у которых отмечается недостаточная эффективность МТ и/или других синтетических БПВП, должны быть назначены ГИБП. Как правило, назначают ингибитор фактора некроза опухоли а (ФНОа) в комбинации с МТ
При неэффективности или непереносимости терапии первым ингибитором ФНОа пациенту должен быть назначен второй ингибитор ФНОа, абатацепт (АБЦ), ритукси-маб (РТМ) или тоцилизумаб (ТЦЗ).
При рефрактерном тяжелом РА либо при наличии противопоказаний к ГИБП или синтетическим БПВП может обсуждаться назначение следующих препаратов в монотерапии или комбинации с указанными выше средствами: азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид [4].
Таким образом, в перечень препаратов первой линии, рекомендованных для использования и в поздней стадии заболевания, входит ЛЕФ. В экспериментальных исследованиях показано, что ЛЕФ ингибирует синтез пиримидина de novo, который необходим иммунным клеткам для репликации ДНК и синтеза РНК, ингибирует пролиферацию человеческих лимфобластов, мононуклеаров и мышиных В- и Т-кле-точных линий, а также дигидрооротатдегидрогеназу — фермент, участвующий в синтезе пиримидина в пролиферирующих лимфоцитах, оказывает цитостатическое действие на линию человеческих клеток Т-лимфобластомы, а описанный антипролиферативный эффект может быть обусловлен взаимодействием с цитокинами или ингибицией тирозинкиназы.
Предшественники пиримидина поступают в большинство клеток через запасной путь без участия дигидрооротат-дегидрогеназы и, возможно, поэтому действие препарата на эти клетки выражено незначительно. Мишенями ЛЕФ являются быстро пролиферирующие клетки, например активированные T-лимфоциты, которые преимущественно зависят от синтеза пиримидинов de novo [6]. В результате препарат блокирует распространение клона активированных T-лимфоцитов, что является определяющим в развитии РА. Поэтому ЛЕФ действует как иммуномодуляторный агент, он не обладает цитотоксическим эффектом, но при этом вызывает остановку клеточного цикла.
Существует несколько возможных дополнительных механизмов действия ЛЕФ, обусловливающих его клиническую эффективность. Опосредованно через ФНО препарат ингибирует активацию NF-k — потенциального медиатора нескольких провоспалительных генов [7]. Препарат также блокирует экспрессию молекул клеточной адгезии (МКА) [8]. Помимо их роли в клеточных перемещениях и миграции, МКА также способствуют представлению антигенов, секреции цитокинов и матриксных металлопротеиназ, разрушающих хрящевую и костную ткань. В клинических исследованиях под влиянием терапии ЛЕФ снижалась продукция свободных кислородных радикалов в человеческих моноцитах in vitro, замедлялся хемотаксис нейтрофилов in vitro, уменьшалась инфильтрация полости сустава при РА [9].
Механизм действия ЛЕФ:
• ингибирует синтез пиримидина de novo в иммунных клетках;
• влияет на репликацию ДНК;
• оказывает антипролиферативное действие на Т-лим-фоциты путем блокировки деления на Gl/S-фазе;
• обладает антивоспалительным действием, ингибируя циклоксигеназы;
• блокирует ФНО-опосредованную активацию NF-k;
• блокирует экспрессию МКА.
Препарат обладает не только антипролиферативной, но и противовоспалительной активностью, на фоне его применения отмечается быстрое наступление эффекта. Угнетение пролиферации активированных клеток воспаления приводит к уменьшению синтеза провоспалительных медиаторов и сопровождается уменьшением процессов деструкции костно-хрящевого матрикса [8].
Многочисленные международные исследования свидетельствуют о высокой эффективности лефлуномида (Арава®) по сравнению с МТ при длительном приеме, что проявляется в статистически более значимом улучшении функциональных возможностей по данным шкалы HAQ, клиническом улучшении согласно критериям ACR20, 50, 70, стойком снижении выраженности деструкции костной ткани и подтверждается данными рентгенологического исследования в течение 1-го и 2-го года терапии. Это еще раз подчеркивает преимущество препарата при назначении даже в поздней стадии заболевания [10—13]. Кроме того, была показана большая клиническая эффективность лефлуномида (Арава®) по сравнению с МТ не только при раннем, но и при позднем РА. [13].
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Д., 45 лет, страдает РА в течение 16 лет (с 1996 г.). Артрит дебютировал остро с поражения пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов. Пациент к врачам не обращался, лечение не проводилось. Постепенно появились боли и ограничение движений в коленных, голеностопных суставах, утренняя скованность до 6—8 ч. Из-за сложностей передвижения пациент стал работать на дому. Самостоятельно принимал диклофенак в дозе 150 мг/сут, при этом отмечалось улучшение самочувствия. Однако через полгода после начала приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) появились боль в эпигастрии,
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 1. Оценка индекса 28 суставов у больного Д.
Сустав Болезненность Припухлость
слева справа слева справа
Плечевой + +
Локтевой + + + +
Лучезапястный + + + +
Пястно-фаланговый: I пальца + + + +
II пальца + + + +
III пальца + + + +
IV пальца + + + +
V пальца + + + +
Проксимальный межфаланговый: I пальца + + + +
II пальца + + + +
III пальца + + + +
IV пальца + + + +
V пальца + + + +
Коленный + + + +
Примечание. Число болезненных суставов (ЧБС28) — 28, число воспаленных суставов (ЧВС28) - 26, ОЛ828 - 8,47 (высокая активность).
Рентгенограмма кистей больного Д., 45лет, страдающего поздним РА (описание в тексте)
слабость, черный жидкий стул. Был госпитализирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом: «острая гигантская язва двенадцатиперстной кишки (НПВП-индуцированная) с локализацией на передней стенке луковицы (30x35мм); состоявшееся кровотечение (Forrest НА); множественные эрозии желудка». Проводилась противоязвенная, эрадикационная терапия. После улучшения состояния выписан на амбулаторное долечивание. Во время госпитализации больной консультирован ревматологом, установлен диагноз «ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 3, стадия III, ФНIII», рекомендовано после повторной эзофагогастродуо-деноскопии при наличии рубцевания язвы начать прием СУЛЬФ в дозе 2 г/сут. После выписки больной отказался от лечения РА. Постепенно формировались деформации и анкилозы пораженных суставов. С 2005 г. отмечает ухудшение самочувствия: появились ревматоидные узелки в области локтевых суставов, развился упорный синовит правого коленного сустава, усилилась боль практически во всех группах суставов. Пациент обратился к терапевту по месту жительства, после чего впервые в 2007 г. направлен на консультацию на кафедру факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУим. Н.И. Пирогова.
При опросе выяснено, что больной курит (1 пачка сигарет в день), живет один, не женат, детей нет, работает программистом. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4 °С, кожные покровы и слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыханий — 16 в минуту, тоны сердца звучные, ритм правильный, частота сердечных сокращений — 78 в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «по-колачивания» отрицательный с обеих сторон. Деформация лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 1-У пальцев обеих кистей, коленных, локтевых, голеностопных, плюснефаланговых суставов ІІ—Упальцев обеих стоп за счет экссудативно-пролиферативных изменений, анкилоз обоих лучезапястных суставов. Деформация ІІІ-У пальцев обеих кистей по типу «пуговичной петли». Кисть сжимает в кулак на 50%, сила сжатия резко ослаблена. Сгибательная контрактура обоих коленных суставов. Пациент с трудом передвигается. Ревматоидные узелки в области разгибательной поверхности предплечий около локтевых суставов. Положительный симптом бокового сжатия стоп. Гипотрофия мышц. Интенсивность боли по ВАШ по оценке пациента — 91 мм, общее состояние по ВАШ по оценке пациента — 95мм, БАБ28 — 8,47 (табл. 1).
Проведено лабораторное и инструментальное обследование. Клинический анализ крови от 05.03.2007: НЬ — 100 г/л, л. — 7,2 10>/л, н.: п. — 2%, с. — 68%, э. — 1%, лимф. — 21%, мон. — 8%, СОЭ — 51 мм/ч. Иммунологический анализ крови от 05.03.2007: СРБ — 15 мм, латекс-тест — 1:1280. Общий анализ мочи без патологии. Анализы крови на ВИЧ, гепатит В и С от 05.03.2007 отрицательные.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 2. Соответствие клинических признаков у больного Д. критериям диагноза РА Американской коллегии ревматологов (1987) [1]
Критерии Результат
1. Утренняя скованность: тугоподвижность суставов и чувство скованности в околосуставных мышцах, сохраняющиеся > 1 ч +
2. Артрит с поражением не менее трех групп суставов: отек околосуставных тканей и выпот в полость сустава +
(наличие только костных разрастаний нехарактерно). Поражение может захватывать проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы
3. Артрит с поражением лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов +
4. Симметричный артрит: двустороннее поражение суставов одной группы +
5. Ревматоидные узелки: подкожные узлы над костными выступами, на разгибательной поверхности конечностей +
или в непосредственной близости от суставов
6. Наличие РФ в сыворотке: для выявления РФ используют методы, дающие положительный результат менее чем у 5% здоровых
7. Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопения, выявляемые при рентгенографии суставов кисти + и лучезапястных суставов в прямой проекции
Симптомы, перечисленные в пунктах 1-4, должны сохраняться 6 нед; симптомы, перечисленные в пунктах 2-5, + выявляются при физикальном исследовании
У больного имеется 7 положительных критериев, что подтверждает диагноз РА (диагноз ставят при наличии 4 из 7
перечисленных признаков)
Таблица 3. Динамика клинико-лабораторных показателей
на фоне терапии ЛЕФ Показатель Через 6 мес Через 1 год Через 4 года
Утренняя скованность 1 ч
ЧВС 3 2 1
ЧБС 5 4 2
ОЛБ28 5,25 4,12 3,03
СОЭ, мм/ч 36 21 10
Печеночные ферменты Норма Норма Норма
На рентгенограмме органов грудной клетки от 05.03.2007: легочные поля прозрачные, усилен легочный рисунок, корни структурны, не расширены. Тень сердца без особенностей.
На рентгенограмме кистей от 16.04.2007 (см. рисунок): множественные эрозии в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, костях запястий, выраженное сужение суставных щелей, подвывихи в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах Ш—Упаль-цев, остеопороз.
Клинический диагноз: РА, полиартрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность высокая (БАБ28 — 5,27), эрозивный (рентгенологическая стадия IV), с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки), ФКIII (табл. 2).
Учитывая высокую активность РА, пациенту предложена госпитализация, от которой он категорически отказался.
Назначена терапия: 1) ЛЕФ (Арава®) 100 мг/сут 3 дня подряд с последующим переходом на дозу 20 мг/сут ежедневно; 2) метипред 15 мг/сут с последующим снижением дозы до 10 мг/сут и постепенной отменой; 3) кальций Бз-Никомед
2 таблетки в день; 4) местно мази с НПВП курсами по 14 дней; 5) омепразол 20 мг 1 раз в день за 20 мин до еды для профилактики обострения язвенной болезни; 6) физиотерапия; 7) лечебная физкультура.
За время лечения ЛЕФ (Арава®) произошли выраженные положительные изменения в состоянии больного: уменьшились продолжительность утренней скованности, ЧВС и ЧБС, показатель БАБ28, лабораторные показатели активности заболевания (табл. 3). В течение 1-го года наблюдения метипред был отменен. К сожалению, пациент обратился за медицинской помощью уже в поздней стадии заболевания, когда имелись анкилозы суставов, сгибательные контрактуры. Однако подобранная базисная терапия РА (Арава®) позволила контролировать активность заболевания, а также в 2011 г. успешно в провести эндопротезирование обоих коленных суставов.
В настоящее время пациент продолжает прием 20мг/сут ЛЕФ, кальций Б3-Никомед 2 таблетки в день курсами, фосамакс 70 мг в неделю, периодически НПВП.
Таким образом, РА является гетерогенным заболеванием, исходы которого во многом определяются своевременной диагностикой и правильно выбранной тактикой лечения. Ранняя стадия РА (особенно первые 3 мес) наиболее благоприятна для начала эффективной базисной терапии. Однако и при поздних стадиях РА цель терапии состоит в минимизации активности заболевания, которой удалось достичь с помощью назначения Аравы®. У данной категории больных особенно актуальным является комплексный междисциплинарный подход к терапии: своевременные ортопедические манипуляции, контроль гастроинтестинальной и кардиоваскулярной безопасности лечения, коррекция психоэмоциональных проблем, лечение остеопороза и др.
ЮРА серонегативный с 1991г. Эндопротезирование обоих ТБС и КС. Найз. Метотрексат 15 мг. Фолиева к-та. Лозап. Омега - 3. Омез.
|
| |
| |
| Katerina | Дата: Четверг, 07.08.2014, 06:17 | Сообщение # 195 |
|
Генерал-полковник
Группа: Друзья
Сообщений: 1128
Статус: Offline
| Diana, может другого производителя лефлуномида попробовать. Мне доктор сказал, что одно и то же вещество разных производителей может по разному влиять на организм. Добавлено (07.08.2014, 06:17)
---------------------------------------------
Дорого, конечно, капец, еще и ситуация какая-то кризисная в плане финансов. Но при более менее здоровом организме больше заработаешь и окупиться лекарство. Это я себя так успоаиваю...
РА с 11.2013г. Лечиться начала с 15.02.2014г Элафра, целебрекс, аювердическое лекарство.Ремиссия с 12.2014г по 01.2016г. Сейчас метотрексат 10 мг и целебрекс 200 мг утро-вечер.
|
| |
| |
|
