Четверг, 18.10.2018, 23:48
Приветствую Вас Гость | RSS

Жизнь с ревматоидным артритом

[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
  • Страница 1 из 1
  • 1
Форум » форум » Давайте поговорим » Антидепрессанты в лечении хронических болевых синдромов (Антидепрессанты и РА)
Антидепрессанты в лечении хронических болевых синдромов
КaterinussiДата: Суббота, 06.10.2018, 15:28 | Сообщение # 1
Генерал-лейтенант
Группа: Пользователи
Сообщений: 602
Репутация: 3
Статус: Offline
Решила скидывать сюда всю инфу  о антидепрессантах, связанную с лечением боли и РА.

1)   Венлафаксин (антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) в лечении хронических болевых синдромов
Болевые расстройства являются одной из самых распространенных причин обращения
за помощью в лечебно-профилактические учреждения к врачам разного
профиля. В частности, согласно эпидемиологическим данным, 58–84%
населения хотя бы раз в жизни испытывали боли в спине, а в популяции в
возрасте 20–64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин
[1].
Несмотря на такую распространенность, лечение болевых синдромов ограничивается применением нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП), миорелаксантов и в тяжелых случаях наркотических
анальгетиков. Применение адъювантных препаратов(антиконвульсанты,
антидепрессанты, нейролептики) довольно редко, несмотря на рекомендации
ВОЗ. Неадекватность подходов к лечению приводит к хронизации болевых
расстройств и к увеличению временной утраты трудоспособности пациентов
(а иногда и к инвалидизации). Распространенность хронических болевых
синдромов чрезвычайно велика: не менее 15–20% населения страдают
хронической болью [2].

Важная роль в формировании хронического болевого синдрома отводится нарушению
функционирования антиноцицептивной системы. Ключевые структуры этой
системы (ростральные вентромедиальные отделы продолговатого мозга,
дорсолатеральные отделы покрышки мозга) постоянно посылают нисходящие
стимулы по серотонинергическим и норадренергическим путям к
ноцицептивным нейронам заднего рога спинного мозга для контроля
восходящей сенсорной импульсации. При дефиците нисходящих
антиноцицептивных влияний закономерно снижается порог болевой
чувствительности и создаются условия для неконтролируемого прохождения
болевых импульсов.
Гипофункция серотонинергической и норадренергической систем имеет важное значение также и в патогенезе
депрессии. Таким образом, наличие общих механизмов формирования
хронической боли и депрессии позволяет рассматривать их как состояния,
тесно связанные между собой патогенетически и клинически [3]. Согласно
современным представлениям болевой синдром – многоуровневая
патологическая система, формирование и клиническое выражение которой
есть результат патологической интеграции соматической и психической
составляющих, в которой участвуют следующие механизмы: ноцицептивные,
антиноцицептивные, гуморальные, гемодинамические, дыхательные,
вегетативные, судорожные, противосудорожные, механизмы тревоги,
депрессии и астении. Исходя из такой предпосылки, ведется поиск
альтернативных способов медикаментозного лечения, обеспечивающего
длительный терапевтический эффект и уменьшающего потребность в НПВП.
Влияние на нейропатический и психогенный компоненты боли достигается
назначением антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин, прегабалин) и
антидепрессантов [4].
Среди антидепрессантов наиболее эффективными являются препараты, способные модулировать нисходящие
серотонинергические и норадренергические антиноцицептивные пути. Этим
целям в полной мере отвечает широко используемый в клинической практике
амитриптилин, однако назначение его в адекватных дозах часто
сопровождается развитием разных побочных эффектов, тяжело переносимых
пациентом.
Альтернативой могут служить препараты, соизмеримые с трициклическими антидепрессантами по мощности и значительно более
выгодные по переносимости: бифокальные препараты, влияющие на обмен
серотонина и норадреналина [5, 6]. Представителем этой группы
антидепрессантов является препарат венлафаксин — сбалансированный мощный
ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.
Целью данного исследования явилось определение эффективности и безопасности
применения препарата Велаксин (венлафаксин) при лечении хронического
болевого синдрома в неврологической практике. Кроме того, исследовали
профиль активности препарата в отношении болевого и депрессивного
синдромов, а также гендерные различия в действии препарата.
Материалы и методы
В исследовании принял участие 121 пациент (94 женщины, 27 мужчин).
Больные проходили лечение в разных неврологических клиниках
Санкт-Петербурга. Средний возраст пациентов 43,8 года (29–65 лет).
Клинически пациенты расценивались как страдающие психогенными болями (12 человек),
дисциркуляторной энцефалопатией с болевыми синдромами (ДЭ; 14 человек),
невропатией тройничного нерва (6 пациентов), болевой невропатией при
сахарном диабете (СД; 6 пациентов), головными болями напряжения (7
пациентов), мигренью (3 пациента), дорсопатиями (73 пациента).
Критериями включения в исследование служили наличие хронического болевого синдрома
любой локализации, отсутствие приема антидепрессантов в течение
последних 2 нед, возраст старше 18 лет.
Критериями исключения были повышенная чувствительность к венлафаксину, одновременное
применение антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, болевой
синдром, обусловленный онкологическими, воспалительными или
травматическими заболеваниями, тяжелые соматические заболевания в стадии
декомпенсации, психические расстройства, деменция, которые ограничивают
приверженность больного лечению и делают невозможным получение
достоверной информации об эффективности лечения, беременность и
кормление грудью.
Рекомендуемая доза венлафаксина составляла 75 мг 1 раз в день в капсулах пролонгированного действия или 37,5 мг 2 раза
в день (в таблетках) во время еды.
При необходимости (не ранее чем через 1 нед) дозу можно было увеличить до 150 мг/сут. Венлафаксин по
150 мг/сут получали 24 пациента, остальные – по 75 мг/сут.
Сопутствующая терапия: НПВП и хондропротекторы получали 19 человек,
остальные – разные метаболические и ноотропные средства так называемой
эмпирической терапии, не способные по своему механизму действия повлиять
на выраженность болевого синдрома.
Оценку эффективности проводили по субъективным (заполняется пациентом) шкалам: опроснику по
диагностике хронической боли (Brief Pain Inventory – BPI), госпитальной
шкале тревоги и депрессии HADS. Срок наблюдения составил 2 мес.
Состояние пациентов оценивали 3 раза: до начала лечения, через 1 и 2 мес лечения.
Результаты и обсуждение
Динамика болевого синдрома была выражена к концу 1-го месяца приема
препарата (достоверное снижение выраженности боли на 47%), а к концу
2-го месяца приема венлафаксина показатель достигал «следовых» значений
выраженности боли (рис. 1).

По субъективной оценке исследователей, после 2-недельного курса терапии
антидепрессантом повысилась продуктивность вербального контакта с
пациентами. Больные охотнее выполняли лечебные рекомендации (лечебную
физкультуру, физиотерапевтические процедуры и др.). Повысилась
приверженность пациентов немедикаментозным (поведенческим) методам
предотвращения и коррекции болевых расстройств (например, изменению позы
при выполнении привычных действий). Выявлены различия при сравнении
динамики показателей выраженности болевых проявлений у мужчин и женщин.
При практически одинаковой выраженности исходных болевых расстройств в
обеих группах (рис. 2) в течение 1-го месяца приема венлафаксина мужчины
продемонстрировали более низкий градиент снижения болевых проявлений и
более высокую степень снижения выраженности боли во время 2-го месяца
приема препарата. Женщины, напротив, более выраженно отреагировали на
противоболевое воздействие препарата в 1-й месяц и оказались более
торпидными во 2-м месяце лечения. В итоге (к концу 2-го месяца)
показатели выраженности болевых расстройств в обеих группах оказались
сходными.

При исследовании профиля противоболевого воздействия выяснилось, что
препарат одинаково эффективен в отношении всех проявлений боли.
Выраженность тревоги к концу 1-го месяца приема венлафаксина во всей группе
уменьшилась на 40%, к концу 2-месячного курса – на 70% и достигла
значения 3,8 балла по шкале HADS. Редукция депрессивной симптоматики
составила 38% к концу 1-го месяца и 68% к моменту окончания
исследования, что составило 4,19 балла по шкале HADS (рис. 3).

Наблюдавшиеся побочные эффекты представлены в таблице.
Побочные эффекты, наблюдавшиеся в ходе исследования Нежелательный эффект Количество пациентов Описание Дорсопатия 2 Раздражительность, нервозность Дорсопатия 2 Тошнота ГБН 3 Тошнота Мигрень 2 Головокружение Дорсопатия 2 Повышение артериального давления
(первая неделя приема Венлафаксина) ГБН 2 Невозможность сосредоточиться ГБН 2 Беспокойный сон ночью, сонливость днем Примечание. ГБН – головная боль напряжения. Только в двух случаях пациенты самостоятельно отменили прием венлафаксина, во всех остальных отмены препарата не потребовалось.
Выводы
1. Значимое количество пациентов в неврологической практике страдают
депрессивными и тревожными расстройствами, ассоциированными с болевым
синдромом.
2. Венлафаксин является эффективным средством в отношении купирования как депрессии, так и тревоги у больных с хроническими
болевыми синдромами.
3. Венлафаксин является эффективным препаратом для лечения хронических болевых синдромов у пациентов неврологического профиля.
4. Статистически значимое улучшение при применении велаксина у пациентов с
хроническими болевыми синдромами наблюдается в течение 1-го месяца
терапии, положительная динамика сохраняется в течение 2-го месяца
лечения.
5. Велаксин обладает хорошей переносимостью при курсе продолжительностью 2 мес.
6. По субъективной оценке, применение препарата Велаксин повышает эффективность взаимоотношения врач–больной.
Сведения об авторах:
Мельникова Елена Валентиновна – д-р мед. наук, проф. каф. и клиники нервных болезней Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Попов Андрей Петрович – руководитель Центра психосоматической медицины ФГУЗ Клинической больницы № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России

Добавлено (06.10.2018, 16:09)
---------------------------------------------
2 ) https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskiy-stress-i-depressiya-u-bolnyh-revmatoidnym-artritom

Добавлено (06.10.2018, 16:15)
---------------------------------------------
3) За последние несколько десятилетий проведено невероятное количество различных по своему
методологическому качеству клинических исследований по оценке
эффективности и безопасности антидепрессантов в терапии пациентов с
различными типами болевых синдромов. Показана эффективность
антидепрессантов на фоне хронических неспецифических и специфических
болевых синдромах, в частности на фоне остеоартрита и ревматоидного артрита, фиброзита, фибромиалгии (Fishbain D., 2000) (Strumpf M., 2001).Трициклический антидепрессант амитриптилин, в том числе в низких дозах, относится к числу одних из самых назначаемых антидепрессантов (Lockhart
P., 2011). Orbai A.M.и Meyerhoff J.O. опубликовали обзор, в котором
приводятся результаты ретроспективного анализа исходов терапии пациентов
с хронической поясничной болью и люмбарным стенозом позвоночника с
применением трициклических антидепрессантов в малых дозах, включая
амитриптилин. Так, из 26 пациентов у 20 отмечалось улучшение картины
болевого синдрома.

Причем большинство пациентов отмечали улучшения уже при приеме
амитриптилина или нортриптилина в дозе 10 мг, которая оставалась на том
же уровне в ходе дальнейшего лечения. Число пациентов с поясничными
болями, сочетавшимися с иррадиацией в ногу, улучшение симптоматической
картины, было достоверно выше в сравнении с числом пациентов только с
болью в спине. Таким образом, было показано, что трициклические
антидепрессанты являются эффективным терапевтическом методом контроля
болевого синдрома в популяции пациентов с поясничным стенозом
позвоночника (Orbai A.M., Meyerhoff J.O., 2010).

В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании
с участием 78 мужчин с хронической поясничной болью, получавших терапию
трициклическим антидепрессантом нортриптилином в дозах 50-150 нг/мл в
течение 8 недель, отмечалось достоверное снижение оценок интенсивности и
характера боли (Descriptor Differential Scale) и нетрудоспособности
(Impact Profile). Достоверных различий в оценках качества жизни,
связанного со здоровьем (Quality of Well-Being Scale) настроения (Beck
Depression Inventory, Spielberger State Anxiety Inventory, Hamilton
Anxiety/Depression Rating Scales) и клинических исходов болевого
синдрома, оцениваемого исследователями (Clinical Global Impression)
значимо не различались между группами нортриптилина и плацебо. Таким
образом, было подтверждено наличие анальгетической активности
нортриптилина в сравнении с плацебо, причем автономно от его
антидепрессантного действия (Atkinson J.H., Slater M.A., Williams R.A.,
1999).

Так, в одном психометрическом исследовании проводилась оценка
потенциального влияния психологических факторов на ответ пациентов с
хроническими поясничными болями, получающими лечение антидепрессантом
кломипрамином. В исследовании приняли участие 30 госпитализированных
пациентов с хронической болью в пояснице, получавших внутривенные
инъекции антидепрессанта в течение первых 10 дней исследования и далее
внутрь в таблетках в течение 20 дней.

Психологическое тестирование проводили с использованием валидированного
опросника Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Также в дни 0, 4,
10 и 30-й дни использовали тесты Saint Antoine Questionnaire, ВАШ,
Schöber's maneuver и проводили общее обследование. Так, первоначально до
инициирования терапии у пациентов отмечались высокие оценки MMPI, что
указывало на наличие ипохондрии, депрессии и истерии. Эти оценки
достоверно снижались у 76% пациентов (n=23) к 30-му дню исследования.

Из 13 пациентов с высокими оценками по ипохондрии и истерии у 5 эти
оценки значительно снижались в ходе госпитализации и возвращались к
исходным значениям после возвращения домой. Таким образом, было
показано, что ответ на лечение кломипрамином лучше у недепрессивных
пациентов. Причем ипохондрия и истерия являются лучшими предикторами
ответа на лечение антидепрессантами. Эти данные могут использоваться при
отборе пациентов с хроническими спинальными болями, которые могут
продемонстрировать максимальный ответ на лечение антидепрессантом
(Fouquet B., 1997).

В другом клиническом исследовании проводилось сравнение эффектов
доксепина и дезипрамина в дозах 188 мг/день и 173 мг/день соответственно
в терапии 36 добровольцев с хроническими спинальными болями и
аффективными или дистимическими расстройствами. Терапия обоими
антидепрессантами ассоциировалась с достоверным редуцированием симптомов
депрессии (70%). Интенсивность боли также снижалась в обеих группах
(ответ у 50% пациентов). При этом тяжесть боли снижалась более
интенсивно в группе доксепина. Уровень β-эндорфина в спинномозговой
жидкости не изменялся на фоне лечения (Ward N., 1984). В другом
рандомизированном исследовании доксепин продемонстрировал способность
индуцировать нежелательные явления со стороны автономной нервной система
(антихолинергические эффекты) и седацию (Amsterdam J.D., 1982).

Hameroff S.R. и соавт. опубликовали результаты 6-недельного,
рандомизированного, двойного слепого клинического исследования по оценке
эффективности доксепина в терапии хронической боли в спине и шее,
проводившегося с участием 36 пациентов. Так, терапия антидепрессантом
приводила к достоверному улучшению симптоматической картины депрессии
(Hamilton depression scores), тяжести боли (Global Assessment Scale
scores), снижению негативного влияния боли на активность пациентов,
улучшению сна и мышечного напряжения. Некоторые из этих положительных
изменений отмечались уже через 1 неделю после начала приема. Доза
доксепина в исследовании составляла 200 мг/день, а концентрация
доксепина и его метаболита нор-доксепина в плазме крови добровольцев в
среднем составляла 80 нг/мл.

Терапия доксепином не ассоциировалась с нежелательными явлениями.
Достоверных изменений концентраций β-эндорфина и/или энкефалина в
спинномозговой жидкости не отмечалось (Hameroff S.R., 1984). Таким
образом, доксепин может рассматриваться в качестве потенциального
адъювантного анальгетика в терапии пациентов с хронической болью на фоне
депрессии (Aronoff G.M., Evans W.O., 1982).

Воробьева О.В. и Акарачкова Е.С. представили результаты клинического
наблюдения 20 пациентов с хронической дорсалгией, получавших
антидепрессант тианептин (Коаксил®) в дозе 12,5 мг 3 раза в день.
Согласно результатам психометрического тестирования у 90% пациентов
отмечались признаки депрессии. Терапия тианептином в течение 6 недель
ассоциировалась с редуцированием картины депрессии, ослаблением мышечной
дисфункции и болевого синдрома. Также отмечалась положительная динамика
автономной дисфункции, нарушений сна и качества жизни. Таким образом,
авторы отметили, что тианептин является высокоэффективным и безопасным
методом терапии депрессии на фоне хронических болей в спине и оказывает
позитивное влияние на болевой синдром (Воробева О.В., Акарачкова Е.С.,
2004).

В одном открытом, сравнительном исследовании, проводившемся в России,
проведена оценка эффективности и переносимости препарата венлафаксина
пролонгированного действия (Велаксин) в дозе 75 мг/день в течение 8
недель в терапии 48 пациентов с подострыми или хроническими болями на
фоне спондилогенной дорсопатии. Интенсивность анальгетического действия
антидепрессанта оценивали на основании средних оценок по шкалам ВАШ и
VPS34, ограничения ежедневной активности по опроснику Modified Pain
Disability Questionnaire (mPDQ), а также измеряли оценки тревожности и
депрессии.

5Результаты в группе терапии сравнивали с данными, полученными в группе
пациентов, не получавших антидепрессанты и противосудорожные средства.
Так, на промежуточном этапе (4 недели) и по окончании 8-недельного
периода исследования в группе пациентов на фоне терапии дулоксетином отмечалось достоверное снижение параметров ВАШ, VPS и PDQ. Интенсивность
болевого синдрома снижалась на 50% у 40 (85%) пациентов. На фоне
терапии не отмечалось развитие выраженных нежелательных явлений
(Batysheva TT, 2009).

В рандомизированном исследовании, проводившемся Mazza M. и соавт. с
участием 85 взрослых пациентов с хроническими некорешковыми поясничными
болями, получавшими в течение 13 недель антидепрессант эсциталопрам35 в
дозе 20 мг/день или дулоксетин в дозе 60 мг/день, не было выявлено
достоверных различий в эффективности и безопасности контроля боли. Оба
антидепрессанта продемонстрировали значительное улучшение оценок боли по
шкалам Clinical Global Impressions of Severity (CGI-S) и the 36-item
Short-Form Health Survey (SF-36) (Mazza M., 2010).Источник: https://spinet.ru/book/farmakoterapiya/jeffektivnost_antidepressantov_v_terapii_hronicheskih_bolej_v_spine.php Spinet.ru ©


С 23.08.17 сульфа 2 gr; с 08.11.17 метотрексат 10 mg; c 23.03.18 метотрексат 15 mg, метипред 4 mg.
С 09.06.18 метотрексат 17.5 mg, фолька 1mg 3р/д, нольпаза 40 mg, аквадетрим, calcium citrate.


Сообщение отредактировал Кaterinussi - Суббота, 06.10.2018, 15:52
 
Форум » форум » Давайте поговорим » Антидепрессанты в лечении хронических болевых синдромов (Антидепрессанты и РА)
  • Страница 1 из 1
  • 1
Поиск: